Atenção Básica e Vigilância vão perder dinheiro?

O governo federal mudou o jeito de repassar recursos para estados e municípios. Para alguns pesquisadores, essas áreas podem sofrer. Na imagem, o ministro da saúde, Ricardo Barros. Crédito: Wilson Dias / ABr
O governo federal mudou o jeito de repassar recursos para estados e municípios. Para alguns pesquisadores, essas áreas podem sofrer. Na imagem, o ministro da saúde, Ricardo Barros. Crédito: Wilson Dias / ABr

(com informações de reportagem da mesma autora no site Outra Saúde)

Há muito tempo os gestores pediam mais flexibilidade para usar os recursos da saúde e, agora, a ideia é que tenham. No finzinho do ano, o Ministério da Saúde publicou a portaria 3.992, que muda o jeito como o dinheiro da União é passado para estados e municípios. Antes o montante já vinha dividido entre as seis áreas onde deveria ser usado, mas agora vão ser apenas dois blocos: um para investimentos e outro para custeio. Dentro de ‘custeio’ estão a atenção básica, a vigilância em saúde, a gestão, a média e alta complexidade e a assistência farmacêutica, tudo misturado.

Só que essa mudança é muito, muito polêmica. Ela já havia sido posta na mesa um ano atrás, quando foi pactuada pela CIT (a comissão intergestores tripartite, que tem representantes de secretários municipais e estaduais e do Ministério) e, desde então, o Conselho Nacional de Saúde vinha se posicionando contrário. Além de ter passado por cima do Conselho, a medida tem uma intenção que incomoda: ela deve tornar possível que se coloquem os recursos de uma área para a outra quando necessário. Será que isso não vai dificultar a prestação de contas, o rastreio dos recursos usados? Como saber se o recurso destinado à atenção básica não vai ser usado para os hospitais, por exemplo?

O professor Áquilas Mendes, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, diz que isso não vai acontecer, porque a flexibilidade que a portaria concedeu foi apenas financeira, e não orçamentária. “Financeiro e orçamento são duas coisas diferentes. O financeiro é o dinheiro que se tem em caixa. Por exemplo, o que o município arrecada com impostos e o que a União repassa. Mas a previsão orçamentária, que é pactuada todo ano, já diz em que cada parte desse recurso tem que ser investida. O dinheiro que se tem em caixa só pode ser mexido se estiver previsto no orçamento”, explica ele.

Ou seja, estados e municípios até podem usar à vontade os recursos durante o ano, mas, no fim do exercício, quando prestarem contas, precisam mostrar que o orçamento foi respeitado. Por isso, acredita Áquilas, nenhuma área deve ter medo de receber recursos. É que o orçamento para este ano já está pronto e não pode ser mexido. O dos próximos anos poderia mudar, mas de todo modo precisa que respeitar os planos municipais e estaduais, que valem por quatro anos (o que está em vigor vai até 2021).

E quando acabarem esses planos, será que não se correm riscos? Mendes avalia que não. Para ele, como o SUS está estruturado em cima da Atenção Básica, não é possível que os municípios não invistam nela: “Já existe uma organização, os municípios já estão organizados e a responsabilidade pela atenção básica é – basicamente – deles. Vai ser da nossa luta política no SUS garantir a coordenação do Sistema via atenção básica”, confia.

Nem todo mundo concorda com ele. Ainda por cima nesse momento em que a Emenda 95 congelou os gastos do governo federal com saúde pelas próximas duas décadas e os municípios cada vez mais sobrecarregados. O que alguns pesquisadores apontam é que, forçados a lidar com situações mais urgentes e com recursos insuficientes para dar conta de tudo, as prefeituras podem acabar deixando áreas como atenção básica e vigilância em saúde de lado para apagar incêndios na alta e média complexidade. “Eles podem ceder mais facilmente à pressão de hospitais, que têm mais força econômica para conseguir ter seus valores pagos em dia, para atender mais”, diz Funcia.

A pesquisadora Eli Iola Gurgel, que é professora da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e vice-presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), acredita que vai ser possível uma total flexibilização da atenção básica. “Aliás, vimos que já houve uma reorientação da PNAB”, lembra.

Entenda a crítica ao ‘engessamento’

Com o repasse em blocos específicos, os gestores alegavam que, às vezes, tinha uma área precisando de recursos, outra em que o dinheiro estava sobrando e, ainda assim, não se podia fazer essa troca. Mesmo algumas pessoas críticas à medida concordam que há dificuldades nisso.

Só que, para Funcia, o risco da flexibilização é a perda do controle. Apesar de a portaria exigir a prestação de contas, ela não é simples de ser feita com um bloco de custeio único. “Sou favorável à flexibilização financeira, à autonomia dos gestores sobre o fluxo de caixa. Mas é preciso ter um controle para saber se os recursos recebidos foram realmente gastos com as finalidades previstas”, diz, completando: “Vai ser preciso um controle paralelo deles. Isso, que tem ficado como algo secundário, para mim é prioritário”.

O professor avalia que, para tornar o rastreio possível, os conselhos de saúde vão precisar de atenção e muito trabalho: “Antes era possível rastrear pelas contas. Agora, passa a haver a necessidade de uma ação para se ter a informação. Os conselhos municipais e estaduais vão ter que pedir informações sobre a execução das metas pactuadas não só no fim do exercício, mas a cada quadrimestre. Vão ter que olhar não só as metas dos planos municipais e estaduais de saúde, mas também aquelas pactuadas na CIT”. Ele também aponta o risco de que as gestões tentem justificar toda realocação como um caso de necessidade.

Áquilas, no entanto, diz que pouca coisa vai mudar. Isso porque, além de ter que respeitar o orçamento, como dissemos ali em cima, os gastos muitas vezes já vêm atrelados a determinados programas e ações do governo federal. Por exemplo, a Estratégia Saúde da Família e a saúde bucal. Para cada um desses programas e ações, estados e municípios precisam abrir uma conta bancária, pra organizar a despesa e prestar contas depois. Isso acontece desde os anos 1990 e essas contas são chamada, informalmente, de ‘caixinhas’.

Então, com essa nova portaria, o Ministério da Saúde diz que está acabando com as caixinhas, mas Áquilas reforça que, na prática, elas vão continuar existindo: “Se o Ministério repassa o recurso fatiado, então exige que a prestação de contas seja também fatiada”. Ele diz ainda que foi convidado pelo Conasems (o conselho que reúne secretários municipais de saúde) para ajudar a construir um projeto que garanta o aumento ‘real’ da flexibilidade.

Como deve funcionar a União?

Para o professor, o Ministério precisa induzir políticas públicas, sim, mas não por meio do financiamento. “A indução tem a ver com a construção da política, mas não deveria amarrar os recursos dessa maneira. Os municípios acabam ficando como despachantes de luxo da política vinda de cima. O SUS diz que tem que ser de baixo para cima”, defende.

É uma posição super polêmica. Eli Gurgel lembra a relevância que esses recursos ‘extras’ tiveram (e têm) para estruturar e qualificar a rede de atenção básica no país e diz que isso é especialmente importante hoje. “O Ministério hoje não tem um projeto de saúde pública. Os dirigentes já anunciaram a importância de abrir a porteira para o setor privado, inclusive com planos de saúde populares muito próximos dos sistemas que os municípios têm hoje para atenção básica”, diz, arriscando um palpite: “Não é nenhum absurdo imaginarmos que, no futuro, planos populares possam vir a vender serviços para os próprios municípios. Aqui em Betim [na região metropolitana de Belo Horizonte] um secretário de saúde já cogitou contratar a Unimed para a atenção básica, argumentando que seria mais barato do que manter a rede municipal”.

Francisco Funcia também não acha que as coisas sejam tão simples. “Há um conjunto de referenciais que vêm das pactuações municipais, intermunicipais, regionais, até chegar à União, mas também há políticas indutoras que envolvem esferas de governo a partir da federal”, diz ele, completando: “O plano nacional de saúde e a definição das políticas são algo muito mais complexo do que a simples soma ou agregação de 5.570 planos municipais e 27 estaduais. Esse é o sofisma da composição como a soma das partes”, resume.

O que já mudou?

Os recursos deste ano já foram repassados do novo jeito. Em janeiro, todos os municípios e estados tiveram que abrir novas contas bancárias para receberem os recursos. Ainda é cedo demais pra avaliar qualquer impacto. Pra isso, só esperando o fim do ano.

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